ＦＡＸ注文表　０532−25−8950 ○　受付後、<当店記入欄>を記入した後、確認ＦＡＸを返信いたします。 ○　必ず「ご利用について」をご確認ください。 ふりがな お名前 　 ＴＥＬ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/ 昼間連絡先 ＦＡＸ 　 Ｅ−ｍａｉｌ 　 ご住所 〒 お送り先 ご住所 ＴＥＬ （送り先が上記と異なる場合のみご記入ください） 〒 TEL お支払い方法 　□　現金払い代金引換 (5,250円以上現金代引手数料無料) 　□　クレジット・デビットカード払い代金引換 (手数料を別途頂戴いたします。) 　□　銀行振込 (前払い)　　 ご記入されている方の性別　　　　 □　男性　　　　 □　女性　　　　/　ご年齢(年代) ○指定配送　（ご希望の方のみご記入ください） ※時間は指定日等に関係なく選択できます 振込送金の場合 振込予定日 　　　　　　月　　　　　日　　　　　曜日 ご希望指定日 　　　　　　月　　　　　日　　　　　曜日 ※代金引換の場合はご注文日より翌日以降の日付 ※振込・送金の場合は振込予定日より翌日以降の日付 ご希望指定時間 　　　　　　時〜　　　　時 ※時間帯はご利用についての「配送・送料」を参照願います 商品名 容量 単価 数量 小計 例） キヨーレオピン 60ml×2 4995 １ 4995 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合計数量　・　商品合計 　 　 ＜当店記入欄＞ 受付番号　： 商品合計 　 送料 　 現金代引手数料 　 カード代引手数料 　 総 合 計 　 振込先　（お振込期限　　　　月　　　　日） 銀行振込・郵便送金の場合は、ご入金確認後の発送となります 代金引換　発送日　　　　月　　　日　　　　　到着予定日　　　　月　　　日 この度はご注文有難うございました。ご注文を受け承りましたので御確認ねがいます。 受け承りましたご注文に関してのお問合せにつきましては、下記までお願いいたします。 ドラッグ ヤマムラ　　　　〒441-8125　愛知県豊橋市野依台1-34-13 E-mail　info@drug-yamamura.com　　FAX 0532-25-8950　　TEL 0532-25-8351(9時〜20時) 担当　：　山村　基明